EMILIANO COTELO:
El oficialismo se apresta a impulsar una gran reforma de la salud, con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). El politólogo Oscar Bottinelli, director de Factum, propone analizar este tema desde un ángulo específico: el de la gente. El título: “Los desafíos para la gente de la reforma de la salud”.

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OSCAR A. BOTTINELLI:
El actual conflicto de los anestesistas se ve como un prólogo a la reforma. Tenga (como dice el gobierno) intención política o tenga (como dicen los observadores) una intención más de tipo corporativa, de defensa de intereses de una corporación muy fuerte.

Lo que importa de esta reforma de la salud, la forma como la está encarando el gobierno o el oficialismo (porque es un tema de gobierno pero de mayorías parlamentarias también), tiene mucho que ver con el contexto actual en que se mueve el gobierno y no se puede desprender de él. Vamos a hacer un brevísimo punteo de lo que hemos ido adelantando en estos tres meses en que se fueron planteando, paso a paso, las dificultades en que fue entrando el gobierno.

A principios de junio hablamos de que había un país de tres tercios, de los cuales dos tercios tenían cierta defraudación de las expectativas con relación al gobierno. Esto no quiere decir que lo desaprobaran, sino que un tercio estaba muy conforme, un tercio decía que iba bien pero muy por debajo de sus expectativas y otro tercio estaba francamente en contra.

Un mes después vimos el delicado momento del presidente, la caída que había tenido en la aprobación, la complicación que se le generaba con el Impuesto a la Renta de las Personas Físicas (IRPF)...Un clima de cierta desafección de la gente y cómo el concepto de renta que había tenido el electorado, la opinión pública, no coincidía con la visión técnica. Ya en el mes de agosto empezamos a ver que era un tiempo crítico para el gobierno. Finalmente, hacia fin de mes, presentamos que estaba cambiando el escenario electoral; no que hubiera un riesgo cierto y determinado para el Frente Amplio pero había cambiado aquella certeza absoluta de su triunfo y había probabilidades de otro tipo de resultados.

En este contexto es que el gobierno ve la reforma de la salud, sobre todo lo que implica el aumento de las tasas de las contribuciones para la gente, como un tema político no menor, que lo llevó a ajustes importantes en el plan inicial.

EC - Veamos a grandes rasgos qué es lo que implica esa reforma desde el ángulo que nos propones hoy.

OAB - El SNIS es una reforma inmensa, que afecta muchas cosas: cómo se presta la asistencia, cómo va a ser el funcionamiento del propio cuerpo médico. Vamos a tomar el ángulo que tiene que ver con la gente, con la opinión pública o la ciudadanía.

EC - Entonces, ¿qué beneficios y qué costos le implica a la gente?

OAB - El costo es que hay un gravamen extra de 3%, lo que podemos llamar DISSE (una terminología no del todo correcta pero para que la gente entienda). Ahora, el grueso de la gente (no pasa con los funcionarios de la Administración Central) tiene un descuento de 3%, que va a aumentar al 6%: va a haber una duplicación.

Con una variante que se introducirá en el proyecto: que a las personas que no tengan hijos menores de 18 años y ganen 22.500 pesos en adelante se les reintegrará del IRPF el equivalente al 1,5% del sueldo, con lo que el 6% se le reduciría a 4,5%. No es que se reduzca. Es el 3%, que en lugar de aumentar a 6%, aumenta a 4,5%.

El beneficio es que pasa a ser general, no como ahora, que DISSE es básicamente para la actividad privada. En los organismos públicos había distintos beneficios que se generalizaron a partir del 1 de julio. La cobertura de salud para los hijos menores de 18 años aparece como la gran incorporación.

Lo tercero, que comenzó a regir el 1 de julio para los funcionarios públicos, es que la gente puede optar entre volcar ese aporte a una institución de asistencia médica colectiva, lo que vulgarmente llamamos mutualistas, a otras instituciones, a Salud Pública (a ASSE) o a instituciones que van a entrar al sistema, como el Hospital Militar, que pasa a ser una institución más de competencia por prestar servicios y captar fondos.

EC - A partir de ese esquema, ¿quiénes ganan y quiénes pierden?

OAB - Primero, las personas que tienen al menos un hijo menor de 18 aparecen como beneficiarias netas (salvo que sean ingresos muy grandes y ese 3% adicional sea mucho más que una cuota mutual). Y si tienen dos o tres hijos la ganancia es muchísimo más neta. Es un sector claramente beneficiado por la reforma de la salud.

Luego vienen las personas con doble ingreso e hijos menores. Ahí hay que ver la suma de los ingresos. Porque a cada ingreso se le va a descontar este 3% adicional. Va a depender de cuántos hijos menores tengan. Pero en general las cuentas dan que la gran mayoría son ganadores netos, aún con un solo hijo. Las personas con hijos menores de 18 años, en principio, son ganadoras netas de la reforma de la salud.

El problema es para las personas con ingresos que no llegan a 22.500 pesos o cuando se supere esa cifra en el hogar pero cada uno de los miembros no. Van a tener este 3% adicional, no tienen hijos y por lo tanto para ellas va a ser un gravamen neto. Con la reforma de la salud pueden perder la neutralidad o el pequeño beneficio que tuvieron con la Reforma Tributaria con relación al IRPF. Pueden tener un descuento mayor al que tenían hasta el 30 de junio sin ningún beneficio.

Y por último tenemos las personas que ganan de 22.500 pesos en adelante, para las cuales el impacto es un poco menor. Porque en lugar de aumentar 3% les aumenta 1,5%. En todo caso, es claro que reciben un nuevo aumento de impuestos sobre sus sueldos o sus ingresos.

EC - Pero entonces, ¿cuál es el balance?

OA - El gobierno menciona que 500.000 niños tendrán acceso a la salud. Para el gobierno es muy importante cómo se posiciona esto en la opinión pública. Hay un manejo bastante confuso desde el punto de vista técnico porque - por lo menos en teoría- en Uruguay no hay quien no tenga acceso a la salud, porque la ley de salud pública establece la universalidad de la asistencia y la gratuidad para todo el que tenga hasta determinado tope de ingreso. Lo que se requiere es un trámite. La gente que no tiene cobertura de salud es gente que no ha hecho el trámite para tener esa cobertura que la ley le garantiza.

Pero suponiendo que se trate de gente que ha hecho los trámites, la cuestión es si cuando le corresponda el beneficio va a seguir en Salud Pública o va a pasar al mutualismo. Hay cosas que desestimulan a la gente a ir al mutualismo, como los copagos, los tickets, las órdenes para consultas, medicamentos, exámenes, análisis. Esos copagos afectan mucho. Si la persona se enferma tiene que pagar varios cientos de pesos en tickets y órdenes. Pero si la gente prefiere Salud Pública hay que ver cómo toma esto. Porque no le cambia nada seguir yendo a Salud Pública y que le descuenten un 3% más del sueldo...Va a haber gente que va a seguir en Salud Pública y gente que va a pasar al mutualismo, porque por ese 3% tiene un cambio. Una cuota mutual está cerca de los 1.000 pesos y lo va a tener por mucho menos, por el 3% del sueldo. (En Uruguay en general se entiende que pasar al mutualismo es un cambio de calidad, un mejoramiento, puede ser real o no, pero es la percepción de la opinión pública.) En principio, contra el pronóstico del gobierno, se dio ya con los funcionarios públicos. Es muy poca la gente que opta por seguir en Salud Pública. La mayoría trata de pasar al mutualismo. Si esta corriente se consolida, la gente verá como un beneficio neto la reforma, que los hijos puedan ir al mutualismo. Pero va a haber un segmento muy importante (hay que ver cuántos son, si es medio país, un poco más o un poco menos) que va a recibir la reforma como un aumento de los impuestos, un segundo aumento después del 1 de julio. Y los que no tuvieron aumento el 1 de julio ahora sí lo tendrán.

El tema delicado es cuántos son los ganadores netos y cuántos son los perdedores netos. Porque a diferencia de lo que ocurrió con la Reforma Tributaria, en la reforma de la salud el ganador gana. No es que uno empata y otro pierde: el que gana, gana y el que pierde, pierde.

EC - ¿Qué conclusiones se pueden sacar por ahora?

OAB - Lo claro es que es un momento delicado de balances y pérdidas para el gobierno. Esta apuesta a la reforma de salud cae en un momento delicado de la gestión, que venimos analizando desde el trimestre anterior. Es un gran desafío para el gobierno, que tiene muy poco margen para que las cosas no le salgan bien. La reforma de la salud le tiene que salir bien porque apuesta mucho a ello, sobre todo después de la Reforma Tributaria, que le ha creado muchas complicaciones.